項(xiàng)目序號(hào)

（與清單項(xiàng)目序號(hào)一致）

項(xiàng)目名稱(chēng)

（與清單項(xiàng)目名稱(chēng)一致）

供應(yīng)商名稱(chēng)(蓋章)

供應(yīng)商為幾級(jí)代理

品   牌

（進(jìn)口則寫(xiě)明中英文兩種）

規(guī)格型號(hào)

市場(chǎng)價(jià)格

擬供貨價(jià)

含稅進(jìn)貨價(jià)

暫不填寫(xiě)，市場(chǎng)調(diào)研現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)

質(zhì)保年限（整機(jī)+配件）

年保價(jià)格

聯(lián)系人

聯(lián)系手機(jī)

電話(huà)固話(huà)

電子郵箱

廠家名稱(chēng)

產(chǎn)地

供應(yīng)商資質(zhì)審查

營(yíng)業(yè)執(zhí)照 

證號(hào)：

有效期：

注冊(cè)證

證中產(chǎn)品名稱(chēng)：

注冊(cè)證編號(hào)(全)：

有效期：

經(jīng)營(yíng)許可證

證號(hào)：

有效期：

產(chǎn)品授權(quán)書(shū)

授權(quán)單位：

授權(quán)期限：

廠家資質(zhì)審查

營(yíng)業(yè)執(zhí)照     

證號(hào)：

有效期：

生產(chǎn)許可證

證號(hào)：

有效期：

其他資料

產(chǎn)品配置：有□ 無(wú)□； 產(chǎn)品參數(shù)：有□ 無(wú)□： 產(chǎn)品彩頁(yè)：有□ 無(wú)□；

用戶(hù)名單：有□ 無(wú)□； 成交記錄：有□ 無(wú)□； 保 證 書(shū)：有□ 無(wú)□；

廠家售后服務(wù)承諾書(shū)：有□ 無(wú)□；     不需耗材的保證函：有□ 無(wú)□；

★設(shè)備信息端口開(kāi)放情況：有□ 無(wú)□；   設(shè)備信息端口與我院信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接情況：是□ 否□（如可以無(wú)縫對(duì)接，費(fèi)用是否免費(fèi)：是□ 否□報(bào)價(jià)：  元）

★電源要求：配置穩(wěn)壓電源或UPS等：是□ 否□（費(fèi)用是否免費(fèi)：是□ 否□報(bào)價(jià)：  元）

★人員進(jìn)修、培訓(xùn)方案（至少3名專(zhuān)科人員，在三甲醫(yī)院或有此設(shè)備的專(zhuān)科醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行至少三個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)）：                                                                       

★所投大型設(shè)備（甲、乙類(lèi)）需第三方監(jiān)測(cè)（如驗(yàn)收、房屋建設(shè)、場(chǎng)地評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等）的所有項(xiàng)目需列明報(bào)價(jià)，或是否包含在項(xiàng)目報(bào)價(jià)里，必須作一說(shuō)明：                                            

其他：                                                               

供應(yīng)商確認(rèn)

本公司承諾提交的資料與上述填寫(xiě)信息真實(shí)、有效，如有虛假，本公司承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。

簽名確認(rèn)：

公司名稱(chēng)：（公章）

                  年     月     日