項目序號

（與清單項目序號一致）

項目名稱

（與清單項目名稱一致）

供應(yīng)商名稱(蓋章)

供應(yīng)商為幾級代理

品   牌

（進口則寫明中英文兩種）

規(guī)格型號

市場價格

擬供貨價

含稅進貨價

暫不填寫，市場調(diào)研現(xiàn)場填寫

質(zhì)保年限（整機+配件）

年保價格

聯(lián)系人

聯(lián)系手機

電話固話

電子郵箱

廠家名稱

產(chǎn)地

供應(yīng)商資質(zhì)審查

營業(yè)執(zhí)照 

證號：

有效期：

注冊證

證中產(chǎn)品名稱：

注冊證編號(全)：

有效期：

經(jīng)營許可證

證號：

有效期：

產(chǎn)品授權(quán)書

授權(quán)單位：

授權(quán)期限：

廠家資質(zhì)審查

營業(yè)執(zhí)照     

證號：

有效期：

生產(chǎn)許可證

證號：

有效期：

其他資料

產(chǎn)品配置：有□ 無□； 產(chǎn)品參數(shù)：有□ 無□： 產(chǎn)品彩頁：有□ 無□；

用戶名單：有□ 無□； 成交記錄：有□ 無□； 保 證 書：有□ 無□；

廠家售后服務(wù)承諾書：有□ 無□；     不需耗材的保證函：有□ 無□；

★設(shè)備信息端口開放情況：有□ 無□；   設(shè)備信息端口與我院信息系統(tǒng)無縫對接情況：是□ 否□（如可以無縫對接，費用是否免費：是□ 否□報價：  元）

★電源要求：配置穩(wěn)壓電源或UPS等：是□ 否□（費用是否免費：是□ 否□報價：  元）

★人員進修、培訓(xùn)方案：                                                                       

其他：                                                               

供應(yīng)商確認

本公司承諾提交的資料與上述填寫信息真實、有效，如有虛假，本公司承擔由此引起的一切責(zé)任。

簽名確認：

公司名稱：（公章）

                  年     月     日